Le processus aujourd'hui
Deux devis au même montant donnent deux réponses différentes. Ce qui compte, c'est le code de chaque acte, sa localisation, le matériau, et le panier de soins dont il relève. La lecture est technique, ligne par ligne.
Le même soin ne donne pas le même remboursement selon le contrat, le niveau de garantie, le plafond déjà consommé dans l'année et la date d'effet. Il faut ouvrir le dossier avant de pouvoir répondre.
Base de remboursement, taux ou forfait, plafond annuel restant, ticket modérateur, dépassement d'honoraires. Le calcul est simple pris isolément, fastidieux répété cent fois par jour, et sujet à erreur.
Tant qu'il ne sait pas ce qui reste à sa charge, il ne prend pas rendez-vous. Le délai de réponse est un moment de la relation, pas une tâche interne.
Ce qui entre, et ce qu'on y lit
+Ajoutez n'importe quel champ, sur n'importe quelle pièce
Lu une fois par contrat, il devient la règle appliquée à chaque acte.
+Ajoutez n'importe quel champ, sur n'importe quelle pièce
+Ajoutez n'importe quel champ, sur n'importe quelle pièce
Comment ça s'enchaîne
- L'assuré est identifié avant toute chose.Nom, prénom, date de naissance et numéro de sécurité sociale lus sur le devis sont confrontés à votre base. Sans assuré identifié et sans contrat actif à la date du devis, rien ne peut être calculé.
- Chaque acte est lu et qualifié.Code de nomenclature, localisation, matériau, panier de soins. Un acte hors nomenclature est identifié comme tel, puisqu'il reste intégralement à la charge de l'assuré.
- Le contrat de cet assuré est appliqué, acte par acte.Le poste de soins détermine la garantie, la garantie détermine le taux ou le forfait, et le calcul tient compte du plafond annuel déjà consommé.
- Le montant est calculé et motivé.Prise en charge par acte, total, reste à charge. Chaque ligne porte la règle qui l'a produite : garantie appliquée, plafond atteint, acte non couvert.
- La réponse part, et le devis est archivé.Le résultat est transmis à l'assuré et écrit dans son dossier. Le devis et l'analyse sont conservés avec leur trace.
Les contrôles
Ajoutez vos propres règles, simplement
Ces contrôles sont des exemples. Vos plafonds, vos délais de carence et vos conditions particulières se définissent par garantie et par contrat.
Où l'humain intervient
Un acte hors nomenclature ou non reconnu, un plafond atteint en cours de devis, un assuré non identifié avec certitude, un professionnel radié, un montant au-dessus d'un seuil que vous fixez, un champ dont le score de confiance n'atteint pas votre seuil.
Le devis à côté de la ligne de calcul, la garantie appliquée pour chaque acte, le plafond restant, et le motif de chaque point à trancher.
Valider la réponse, ajuster une prise en charge, demander une pièce complémentaire, ou orienter vers un accord préalable. La décision est tracée avec son auteur et son heure.
Tout le reste. Un devis dont les actes sont reconnus, couverts et dans les plafonds n'a pas besoin d'être ouvert.
Ce que ça change
- Aujourd'huiLe gestionnaire ouvre le dossier pour chaque devis
Avec ORKOMIl n'ouvre que les devis qui posent une question - Aujourd'huiLe calcul se fait à la main, garantie par garantieAvec ORKOMIl est produit et motivé ligne par ligne
- Aujourd'huiLe plafond consommé se vérifie dans un autre écranAvec ORKOMIl est intégré au calcul
- Aujourd'huiLe délai de réponse se compte en joursAvec ORKOMIl se compte en minutes pour les devis simples
- Aujourd'huiUne réponse se justifie de mémoireAvec ORKOMChaque montant porte la règle qui l'a produit
Ce qui sort
Une réponse de prise en charge structurée : montant par acte, total pris en charge, reste à charge, et pour chaque ligne la garantie appliquée ou le motif de non prise en charge.
L'écriture se fait dans votre outil de gestion et dans le dossier de l'assuré, par API ou par dépôt de fichier. Le devis et son analyse sont archivés ensemble.
Chaque demande garde sa trace : le devis reçu, ce qui en a été lu, quelle règle a produit quel montant, qui a tranché, à quelle heure. C'est ce qui permet de répondre à une réclamation des mois plus tard sans refaire le calcul.
Le même geste, ailleurs
Confronter une demande à des droits qui dépendent de qui la fait n'est pas propre à la santé. Une note de frais confrontée à une politique interne, une facture confrontée à un contrat cadre et à ses remises négociées, une demande de prise en charge confrontée à des conditions d'éligibilité : le mécanisme est le même.
Questions fréquentes
Le devis ne porte pas toujours les mêmes informations selon le praticien. Est-ce traité ?
Le devis de soins dentaires est un document normé, ce qui facilite la lecture. Les devis d'optique, d'audiologie ou d'hospitalisation le sont moins, et se traitent avec le même workflow : vous décrivez les champs à récupérer, la description s'applique quelle que soit la mise en page.
Comment le tableau de garanties est-il exploité ?
Il est lu une fois par contrat et devient le barème auquel les devis sont confrontés. Les remboursements exprimés en pourcentage de la base et ceux exprimés en forfait sont traités différemment, comme dans le contrat.
Le plafond annuel déjà consommé est-il pris en compte ?
Oui, s'il est accessible dans votre système. C'est ce qui distingue un calcul théorique d'une réponse utilisable : un acte couvert à 100 % ne l'est plus quand le plafond du poste est atteint.
Que se passe-t-il pour un acte hors nomenclature ?
Il est identifié comme tel et sorti du calcul de prise en charge, puisqu'il reste intégralement à la charge de l'assuré. La réponse le mentionne explicitement plutôt que de l'ignorer.
Peut-on vérifier qu'un professionnel de santé n'est pas radié ?
Oui, si vous branchez le référentiel ou l'API correspondante. Le numéro d'identification lu sur le devis est confronté à la source de votre choix.
La réponse est-elle envoyée automatiquement à l'assuré ?
Elle est produite et prête à partir. L'envoi est une étape du workflow, déclenchée selon vos règles : automatique pour les cas simples, après validation d'un gestionnaire pour les autres.
Combien de temps pour mettre un flux en production ?
Comptez quelques semaines. L'essentiel du délai porte sur la reprise de vos garanties, l'écriture de vos règles de calcul et la connexion à votre système de gestion, pas sur la lecture des devis. Ce qu'il faut budgéter pour mener ce chantier en interne.
Documents concernés
Testons ORKOM sur vos propres devis.
Vingt minutes, avec vos propres fichiers. On configure le workflow avec vous, vous voyez ce qui sort.